Formulario de evaluación de pacientes

Nombre del paciente

Dirección de correo electrónico

Teléfono

¿Debe completar este formulario en la oficina o antes de su cita? ¿Debe completar este formulario en la oficina o antes de su cita? En la oficina Cita previa

¿Tiene usted/ellos fiebre o se ha sentido acalorado o con fiebre recientemente (14-21 días)? ¿Tiene usted/ellos fiebre o se ha sentido acalorado o con fiebre recientemente (14-21 días)? Sí No

¿Tiene usted/ellos dificultad para respirar u otras dificultades para respirar? ¿Tiene usted/ellos dificultad para respirar u otras dificultades para respirar? Sí No

¿Tiene usted/ellos tos o dolor de garganta? ¿Tiene usted/ellos tos o dolor de garganta? Sí No

¿Tiene otros síntomas parecidos a los de la gripe, como malestar gastrointestinal, náuseas, diarrea, dolor de cabeza o fatiga? ¿Tiene otros síntomas parecidos a los de la gripe, como malestar gastrointestinal, náuseas, diarrea, dolor de cabeza o fatiga? Sí No

¿Ha experimentado recientemente pérdida del gusto o del olfato? ¿Ha experimentado recientemente pérdida del gusto o del olfato? Sí No

¿Está usted/ellos en contacto con algún paciente con COVID-19 confirmado? Los pacientes que se encuentran bien pero tienen un familiar enfermo de COVID-19 en casa deberían considerar posponer el tratamiento electivo. ¿Está usted/ellos en contacto con algún paciente con COVID-19 confirmado? Los pacientes que se encuentran bien pero tienen un familiar enfermo de COVID-19 en casa deberían considerar posponer el tratamiento electivo. Sí No

¿Su edad es mayor de 60 años? ¿Su edad es mayor de 60 años? Sí No

¿Tiene usted/ellos enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar, enfermedad renal, diabetes o algún trastorno autoinmune? ¿Tiene usted/ellos enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar, enfermedad renal, diabetes o algún trastorno autoinmune? Sí No

¿Ha viajado usted/ellos en los últimos 14 días a alguna región afectada por COVID-19? (según corresponda a su ubicación) ¿Ha viajado usted/ellos en los últimos 14 días a alguna región afectada por COVID-19? (según corresponda a su ubicación) Sí No

Las respuestas positivas a cualquiera de estas preguntas probablemente indicarían una discusión más profunda con el dentista antes de...
Proceder con el tratamiento dental electivo.

Para realizar pruebas, consulte la lista de sitios web de los Departamentos de Salud estatales y territoriales para obtener información de su área específica.